Estándares de atención en crisis

DECLARACIÓN DE LAS PAUTAS
Las Pautas de atención en crisis es una extensión del plan de sobrecarga. Los estándares de atención en crisis solo se ejecutan si la capacidad de atención crítica se ve saturada a pesar de todos los esfuerzos de sobrecarga.
OBJETIVO
Asegurar que exista un esquema cuando el hospital pase de la atención de contingencia a la atención en crisis. El esquema se basa en salvar vidas y años de vida, garantizándoles a todos los pacientes el acceso a la atención con base en conocimientos médicos objetivos.
DEFINICIONES
Atención convencional: La prestación de la atención forma parte de la práctica habitual. Por ejemplo, los pacientes son atendidos en los lugares tradicionales de atención con los recursos estándar.
Atención de contingencia: Prestación de atención funcionalmente equivalente que puede suponer un pequeño riesgo para los pacientes. La atención prestada se adapta a las prácticas habituales. Por ejemplo, internar a pacientes de cuidados intensivos en áreas de atención posanestésica utilizando recursos menos tradicionales, pero apropiados.
Atención en crisis: Estrategias de desastre utilizadas cuando la demanda exige tomar decisiones que representan un riesgo significativo para los pacientes, pero es lo mejor que se puede ofrecer dadas las circunstancias. Por ejemplo, atención en catres (o camas auxiliares), restricciones severas de personal o del uso de ciertos medicamentos u otros recursos.

ESQUEMA

Activadores o umbrales para la activación de la atención en crisis
1. Se consideran los siguientes factores desencadenantes para la implementación apropiada de las Pautas de atención en crisis:
  - Se identifican los recursos y la infraestructura críticamente limitados (p. ej., el personal).
  - La capacidad de refuerzo se emplea plenamente dentro de los centros de atención de la salud (y a nivel regional) si la capacidad o el espacio son los recursos limitados.
  - Los esfuerzos máximos para conservar, sustituir, adaptar y reutilizar son insuficientes si los suministros son de recurso limitado.
  - La transferencia de pacientes o la importación de recursos no es posible o se dará demasiado tarde para que se consideren terapias puente (como la ventilación de la bolsa-válvula u otras medidas temporales).
  - Se han solicitado los recursos necesarios a los funcionarios de salud locales y regionales (según corresponda) y a las entidades afiliadas.
  - Se ha declarado el estado de emergencia o se han activado otras facultades sanitarias (según correspondan).
  - Los recursos regionales, estatales y federales son insuficientes o no pueden satisfacer la demanda.
Esquema del equipo de triaje de recursos (ETR)
1. El centro ha creado un Equipo de triaje de recursos para determinar la asignación apropiada de recursos de atención médica.
2. El ETR incluye médicos de atención aguda, enfermeros y administradores.
3. El ETR elimina el sesgo y la discriminación al tomar decisiones de triaje.
4. El ETR o la persona designada acompaña al médico tratante para comunicar las decisiones de triaje a los pacientes y familiares.
5. El ETR o la persona designada atenderá todas las apelaciones de pacientes y familiares a la decisión de triaje.
  - Si los recursos lo permiten, los médicos de atención paliativa, los trabajadores sociales o los capellanes deben proporcionar apoyo emocional a los pacientes y las familias.
6. El hospital se asegurará de que exista un esquema para abordar las apelaciones, cuando sea necesario, a través del Comité de Triaje de Recursos.
Se deben incorporar consideraciones éticas en la toma de decisiones con respecto a la asignación de recursos de atención médica para:
1. Beneficiar los grupos de pacientes, obteniendo el mayor bienestar para la mayor cantidad de ellos.
- Crear un acceso significativo para que todos los pacientes que sean elegibles para los servicios de la UCI durante circunstancias ordinarias, sigan siendo elegibles y no haya criterios de exclusión por edad, raza, discapacidad (incluyendo las discapacidades relacionadas con el peso y las condiciones médicas crónicas), género, orientación sexual, identidad de género, etnia (incluyendo el origen nacional y el idioma hablado), capacidad de pago, peso o tamaño, condición socioeconómica, condición de seguro, autoestima percibida, calidad de vida percibida, condición migratoria, condición de encarcelamiento, falta de vivienda o el uso pasado o futuro de los recursos.
- Garantizar que todos los pacientes reciban evaluaciones individualizadas por parte de los médicos según la mejor evidencia médica objetiva disponible.
- Garantizar que a nadie se le niegue la atención debido a estereotipos, evaluaciones de calidad de vida o juicios sobre una persona con base en la presencia o ausencia de discapacidades u otros factores.
- Disminuir el efecto de las desigualdades sociales que influyen negativamente en la esperanza de vida a largo plazo de los pacientes, teniendo en cuenta las disparidades y desigualdades históricas

Proceso de asignación de recursos

Todos los pacientes que requieran estabilización de emergencia, ya sea en el Departamento de Emergencias o en el piso del hospital, recibirán tratamiento de estabilización antes de que se tome cualquier decisión de asignación de recursos. Se pueden proporcionar recursos escasos durante el proceso de estabilización con el entendido de que el recurso se puede retirar después de que se realice el proceso de asignación.
Los pacientes serán evaluados según las afecciones mostradas en la Tabla 2. Los pacientes con afecciones señaladas en la Tabla 2 pueden no ser elegibles para la asignación de la atención en la UCI o el uso de ventilador.
Los médicos tratantes identifican a todos los pacientes que requieran el uso de recursos escasos. En la Tabla 1 se proporcionan ejemplos de pacientes que requieren el nivel de atención en UCI o el uso de ventilador.
Se calculará una puntuación de gravedad de la enfermedad para cada paciente que requiera un recurso escaso. Actualmente, la puntuación que se utiliza es la SOFA (Tabla 3) o la mSOFA (Tabla 4). La Tabla 5 muestra las diferencias entre las dos puntuaciones.
Luego, el paciente será asignado a un grupo prioritario según la puntuación de gravedad de su enfermedad. La Tabla 6 muestra los grupos de prioridad por puntuación SOFA o mSOFA. El ETR debe anotar claramente el grupo prioritario al que el paciente fue asignado, en su historia clínica o en la historia clínica electrónica.
La disponibilidad del recurso escaso determinará cuántos pacientes elegibles recibirán (o continuarán recibiendo) ese recurso. Los pacientes del grupo 1 serán los primeros en recibir el recurso, seguidos por los pacientes de los grupos 2, 3 y 4. Los pacientes con la puntuación más alta dentro del grupo prioritario recibirán recursos antes que los pacientes con una puntuación más baja en el mismo grupo prioritario
Se les notificará la decisión a los pacientes, o a sus agentes o sustitutos.

Tabla 1: Criterios médicos que respaldan la consideración de la atención en la UCI o el uso de ventilador

Requiere ventilación mecánica invasiva	Hipoxemia refractaria (SpO2<90% en máscara no respiratoria a un flujo de ≥15 lpm) Acidosis respiratoria con pH < 7.20 en gasometría arterial Evidencia clínica de insuficiencia respiratoria Incapacidad para proteger las vías respiratorias
Requiere soporte vasoactivo por hipotensión o ritmo inestable	Presión arterial sistólica < 90 mmHg con evidencia clínica de shock (fallo de órgano terminal) refractario a la reanimación por volumen Bradiarritmia refractaria inestable al reemplazo electrolítico Taquiarritmia inestable que requiere goteo vasoactivo o cardioversión
Requiere monitoreo o intervención neurológicos intensivos	Afección neurológica aguda (p. ej., hemorragia intracraneal o intraventricular, hemorragia subaracnoidea con aneurisma no asegurado, lesión cerebral traumática o accidente cerebrovascular isquémico con efecto de masa o hidrocefalia aguda, infección grave del SNC) con escala de coma de Glasgow < 13 Estado epiléptico refractario a la terapia antiepiléptica inicial Lesión de la médula espinal en o por encima de C5 con ASIA-A y B
Requiere intervenciones intensivas por traumatismo o afección quirúrgica mayor	Politraumatismo dentro de las 24 horas previas a la presentación Afección postoperatoria con inestabilidad significativa (p. ej., abdomen abierto)

Tabla 2: Criterios médicos que respaldan la falta de beneficios de la atención en la UCI o el uso de ventilador

Paro cardíaco catastrófico	Paro no presenciado fuera del hospital Paro presenciado fuera del hospital sin retorno de circulación espontánea (ROSC, por sus siglas en inglés) después de 30 minutos de soporte vital cardiovascular avanzado (ACLS, por sus siglas en inglés) sin ritmo desfibrilable Paro presenciado en el Departamento de Emergencias o en el hospital sin ROSC después de 30 minutos de ACLS sin ritmo desfibrilable
Quemaduras catastróficas	Mortalidad esperada de la American Burn Association ≥ 90%
Traumatismos catastróficos (general)	Puntuación de gravedad de la lesión traumática que predice una mortalidad ≥ 90% Lesión cerebral traumática con respuesta motriz de la Puntuación de Coma de Glasgow ≤ 2 en la presentación
Traumatismo catastrófico (neurológico)	Hematoma subdural traumático que resulta en más de 1.5 cm de desplazamiento de la línea media con pérdida de (casi) todos los reflejos del tronco encefálico Hematoma epidural traumático de cualquier tamaño que haya resultado en evidencia de hernia uncal e infarto del tronco encefálico con pérdida de reflejos del tronco encefálico Herida de bala en la cabeza: Transtentorial: la ruta de la bala pasa a través del ventrículo de un hemisferio al otro Lesión cerebral traumática grave con GCS 3 con pupilas fijas y dilatadas después del retorno de la circulación con PAM > 65 o evidencia radiográfica y clínica de lesión del tronco encefálico con pupilas fijas y dilatadas en ausencia de hidrocefalia Lesión de la médula espinal: Luxación atlantooccipital con hemorragia del tronco encefálico
Lesión neurológica catastrófica irreversible	Lesión cerebral anóxica claramente presente en el momento de la presentación Accidente cerebrovascular isquémico catastrófico en el momento de la presentación con puntuación HIAT-2 de 8 a 10 Accidente cerebrovascular isquémico catastrófico en la reevaluación a las 24 horas con mortalidad > 90% según el siguiente nomograma Accidente cerebrovascular isquémico con accidente cerebrovascular hemisférico del lado izquierdo (dominante) en distribución completa de Arteria Cerebral Media o accidente cerebrovascular hemisférico del lado derecho en distribución completa de Arteria Cerebral Media con edad mayor a 80 Infartos del tronco encefálico que resultarían en un síndrome de bloqueo Estado epiléptico catastrófico debido a una de las lesiones cerebrales irreversibles señaladas en la Tabla 2 · El estado epiléptico catastrófico después de 72 h sin respuesta a la terapia se considera una forma de lesión cerebral irreversible, pero no se considera en el momento de la presentación Hemorragia intracraneal > 100 cc en cualquier hemisferio, Hemorragia del tronco encefálico > 2 cm o hemorragia cerebelosa con pérdida de reflejos del tronco encefálico Aneurisma roto en paciente con puntuación de Hunt-Hess de 5 cuyo examen no se puede explicar por factores reversibles (convulsiones, hidrocefalia o medicamento)

Tabla 3: Puntuación SOFA: si hay más de un valor para un sistema de órganos generado durante un período de 24 horas, se utiliza el valor más alto para calcular la puntuación SOFA

Variable	0	1	2	3	4
PaO2/FiO2 mmHg	> 400	≤ 400	≤ 300	≤ 200	≤ 100
Plaquetas, x 103/µl (x 106/l)	> 150 (> 150)	≤ 150 (≤ 150)	≤ 100 (≤ 100)	≤ 50 (≤ 50)	≤ 20 (≤ 20)
Bilirrubina, mg/dl (µmol/l)	< 1.2 (< 20)	1.2-1.9 (20 – 32)	2.0-5.9 (33 – 100)	6.0-11.9 (101 – 203)	> 12 (> 203)
Hipotensión	Ninguno	MABP < 70 mmHg	Dop ≤ 5	Dop > 5, Epi ≤ 0.1, Norepi ≤ 0.1	Dop > 15, Epi > 0.1, Norepi > 0.1
Puntuación de coma de Glasgow (GCS) *	15	13 – 14	10 - 12	6 - 9	< 6
Creatinina, mg/dl (µmol/l)	< 1.2 (< 106)	1.2-1.9 (106 – 168)	2.0-3.4 (169 - 300)	3.5–4.9 (301 – 433)	> 5 (> 434)

Puntuación de la evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial Puntuación (SOFA)
Dosis de dopamina [Dop], epinefrina [Epi], norepinefrina [Norepi] en unidades ug/kg/min SI entre paréntesis
Adaptado de: Ferreira FI, Bota DP, Bross A, Melot C, Vincent JL. Evaluación en serie de la puntuación SOFA para predecir el resultado en pacientes con enfermedades críticas. JAMA 2001; 286(14): 1754-1758.
*GCS no debe agregar puntos a la puntuación SOFA cuando un paciente no puede articular palabras inteligibles, incluso si esta condición se debe a una discapacidad del habla preexistente o ventilación crónica. Los médicos deben usar un criterio clínico para ajustar a la baja las puntuaciones SOFA cuando corresponda para tener en cuenta los niveles de referencia crónicos de deterioro funcional fisiológico no provocado por la COVID-19, incluyendo cualquier elevación temporal de los valores de un elemento de puntuación provocada por cualquier discapacidad del paciente para acceder a un dispositivo o tratamiento estabilizador utilizado regularmente (como la unidad CPAP o BiPAP, diálisis o medicamentos específicos).

Tabla 4: La puntuación mSOFA elimina la necesidad del recuento de plaquetas, reemplaza la medición de bilirrubina con presencia o ausencia física de ictericia o ictericia escleral y permite medir la saturación periférica de oxígeno en lugar del PaO2.

Puntuación de la evaluación de la insuficiencia orgánica secuencial modificada (MSOFA)

Sistema de órganos	0	1	2	3	4
SpO2/FiO2 respiratorio	> 400	≤ 400	≤ 315	≤ 235	≤ 150
Hígado	Sin ictericia escleral ni ictericia			Ictericia escleral o ictericia
Cardiovascular, hipotensión	Sin hipotensión	PAM < 70 mm Hg	dopamina ≤ 5 o dobutamina en cualquier dosis	dopamina > 5 epinefrina ≤ 0.1 norepinefrina ≤ 0.1	dopamina > 15 epinefrina > 0.1 norepinefrina > 0.1
Puntuación de coma de Glassglow	15	13-14	10-12	6-9	< 6
Renal, Creatinina mg/dl	< 1.2	1.2-1.9	2.0-3.4	3.5-4.9	> 5.0

PAM= presión arterial media

dosis de dopamina, dobutamina, epinefrina y norepinefrina en microgramos por kilogramo por minuto

SNC= sistema nervioso central

Tabla 5

Comparación de las puntuaciones SOFA y M-SOFA

Sistema de órganos	Puntuación SOFA	Puntuación MSOFA
Respiratorio	Relación PaO2/FIO2	Relación SpO2/FIO2
Coagulación	Recuento de plaquetas x 10³/µl	No puntuado
Hígado	Nivel de biliburina, mg/dl	Ictericia escleral o ictericia
Cardiovascular	Hipotensión o vasopresores	Igual que la puntuación SOFA
Sistema Nervioso Central (SNC)	Puntuación de coma de Glasglow (PCG)	Igual que la puntuación SOFA
Renal	Creatinina mg/dl o producción de orina	Igual que la puntuación SOFA

Relación PaO2/FIO2: presión parcial de oxígeno arterial dividida por la fracción de oxígeno inspirado

Relación SpO2/FIO2: saturación de oxígeno arterial medida por un oxímetro de pulso dividida por la fracción de oxígeno inspirado

Tabla 6

Principio	Especificación	Grupo prioritario*
Principio	Especificación	1	2	3	4
Estado clínico general actual	Pronóstico de supervivencia aguda (puntuación SOFA, mSOFA u otra puntuación de gravedad de la enfermedad)	Puntuación SOFA < 6 O mSOFA < 6	Puntuación SOFA 6-8 O mSOFA 6-8	Puntuación SOFA 9-11 O mSOFA 9-11	Puntuación SOFA ≥ 12 O mSOFA ≥ 12

Resolución de "empates" entre pacientes con la misma puntuación de gravedad de la enfermedad

Se puede producir un "empate" si no hay suficientes recursos para los pacientes a los que se les asigna la misma puntuación SOFA o mSOFA durante la priorización. En caso de empate, se puede dar prioridad a los pacientes sin comorbilidades graves que limiten la vida. Las afecciones comórbidas solo deben considerarse si afectan la supervivencia a corto plazo. Las siguientes afecciones se señalan en las Pautas de atención en crisis de California como ejemplos de afecciones graves que limitan la vida:

Estado de vigilia mínimamente consciente o que no responde por una lesión neurológica previa
Insuficiencia cardíaca en etapa D del American College of Cardiology/American Heart Association
Hipertensión pulmonar clase 4 de la Organización Mundial de la Salud
Enfermedad pulmonar crónica grave con FEF1 < 20% previsto, FVC < 35% previsto
Cirrosis con un modelo para la puntuación de enfermedad hepática en etapa terminal > 20
Cáncer metastásico con supervivencia esperada menor a 6 meses a pesar del tratamiento

Malignidad hematológica refractaria (resistente o progresiva a pesar de la terapia inicial convencional)

Si el "empate" no se resuelve por consideración de comorbilidades graves, se debe usar una lotería (es decir, asignación aleatoria) para desempatar.

Reevaluación y reasignación de recursos escasos

Después del inicio o la asignación del tratamiento, los pacientes deben recibir un ensayo de terapia de tiempo limitado, que esté determinado por la historia natural de la enfermedad y la interpretación clínica del médico de la trayectoria del curso clínico del paciente. La duración del tratamiento del ensayo debe definirse lo antes posible y ajustarse a medida que surjan datos sobre el estado particular de la enfermedad. Los pacientes que reciben recursos escasos, como atención en la UCI o ventilación mecánica, que experimenten un deterioro clínico significativo al final del período de prueba, se les puede retirar el recurso después de avisar al paciente o la familia. La reevaluación y la reasignación pueden ocurrir antes del final del período de prueba si el paciente sufre un deterioro rápido y sustancial en su afección, de modo que su riesgo de mortalidad aumente significativamente. El proceso de reevaluación debe realizarse siguiendo los siguientes pasos:

Se evalúa periódicamente a los pacientes durante su tratamiento en momentos predeterminados. Durante la reevaluación, se vuelve a calcular la puntuación de gravedad de la enfermedad del paciente y este se coloca en el grupo de priorización apropiado.
Si la puntuación de priorización del paciente indica el retiro del recurso escaso, el ETR avisa de inmediato la decisión al médico tratante.
Se notifica la decisión al paciente, o a su agente o sustituto.
Se retira el recurso escaso y se proporcionan formas alternativas de intervención clínicamente indicadas.

Aviso de la decisión

Las Pautas para la atención en crisis deben estar a disposición de las partes interesadas. Después de tomar las decisiones de evaluación o reevaluación, el ETR y los médicos tratantes comunican el resultado a la familia del paciente o a la parte designada.

Procedimiento de Apelación de las Decisiones del ETR
Si la familia o el médico de un paciente impugnan una decisión de triaje, la familia o el médico del paciente deben poder apelar la decisión del ETR
1. La apelación deberá abordarse en tiempo real.
2. Para la decisión de triaje inicial (es decir, inicio de ventilación), los únicos recursos admisibles son los que se basan en la afirmación de que el ETR cometió un error en el cálculo de la puntuación de prioridad.
3. Para el retiro de la ventilación mecánica existente en un paciente que ya la está recibiendo, este proceso de apelación podría incluir:

La atención en crisis debe suspenderse inmediatamente una vez que los recursos críticos ya no sean escasos.

REFERENCIAS

Partes de este documento fueron desarrolladas por Sara B. Edwards, Grace Oei, Arnold Tabuenca y Raul Coimbra del Centro Médico de Riverside University Health Systems. Agradecemos profundamente el uso de sus materiales.
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Iniciado: 6/1/2021
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